泉港口酥：最让人难忘的，仍是那动手的过程
肖航
陆军军医大学西南医院
股腘动脉长段慢性闭塞病变是下肢动脉硬化闭塞症的最常见类型，而腔内手术已成为一线治疗策略。导丝快速到达病变部位、进入病变组织、最终开通病变是腔内治疗成功的关键。下肢动脉病变相对比较复杂，钙化、闭塞病变的比例高。对于此类复杂病变的真腔开通一直是腔内治疗的挑战之一。本期特别邀请陆军军医大学西南医院血管外科的肖航教授分享股腘动脉CTO应用Command 18/Connect flex导丝开通技巧。
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问题1：在我国，受到传统观念的影响，很多患者不主动就医，拖到病情变重时才去医院检查。这导致了在临床上下肢动脉重度狭窄、甚至完全闭塞病变的占比很大。对于这类复杂病变，腔内治疗有哪些难点？
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肖航教授：下肢动脉硬化闭塞症（ASO）的发病率比较高，全世界目前有2亿患者，我国有超4000万患者。由于传统的观念，很多人认为“人老腿先老”，意思是老年人的腿出点问题是正常的。然而这是一个错误的观念，导致了很多患者就医时间晚，病变偏复杂，为后续的治疗带来了不小的挑战。对于下肢ASO的腔内治疗，成功开通病变和选择合适的手术策略是当下的难点和重点。单从操作来看，导丝顺利通过病变是整个手术的关键，也是手术成功的前提。
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问题2：基于CTO病变的特性，所使用到的开通导丝应具备哪些性能？
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肖航教授：CTO病变的开通，对导丝的性能和术者的操作有着非常高的要求。理想的CTO开通导丝应具备以下性能：
1、合适的头端硬度：头端硬度太软，则无法通过病变、不能扎破纤维帽；太硬，则不可控，例如让普通人开法拉利，一脚油门踩到底，很可能会开到沟里去；Connect flex导丝具备的12克头端硬度非常合适CTO开通。
2、可控性：包括良好的扭控传导、触觉和视觉反馈。良好的扭控传导体现在，导丝近端的扭矩能完全传导至头端；触觉反馈能够帮助术者了解头端的情况，从而继续或调整手法；视觉反馈也非常重要，尤其是在翻山处理膝下病变时，在不能获得清晰触觉反馈时，术者能够清楚地看到导丝头端的变化情况。Connect flex导丝头端Core-to-Tip设计提供了精确的扭控性和头端操纵性；其头端3cm铂金弹簧圈设计提供了非常好的触、视觉反馈，使术者可以清晰观察到头端情况，便于后续操作。
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问题3：在开通复杂病变的过程中，支撑导管是非常有效的导丝辅助工具，请您谈一谈使用支撑导管配合导丝的心得体会？
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肖航教授：导丝头端硬度的测试方式是将距头端10mm处固定，使得头端弯曲并偏移2mm时需要的外力就是导丝的头端硬度。这就说明只有在导丝头端附近提供足够的支撑才能让头端充分发挥其穿刺能力。如果将支撑导管尽可能的靠近导丝头端，所带来的穿透力的增加将会是指数级的增加。如果不需要这么高的穿透力则可以将支撑导管远离导丝头端放置，这时导丝本身的柔顺性就可以体现。因此，在所有CTO病变治疗的过程中，配合支撑导管的使用，导丝能比较容易地突破病变，到达远端真腔。
★ 教学微课堂 ★
CTO病变腔内治疗失败的最主要原因是导丝不能通过。为获得更好的远期通畅率，建议尽可能真腔通过病变，避免内膜下成型所导致的夹层越撕越远，支架铺设过长。从细胞组织学角度来说，超过50％的CTO并没有完全闭塞，管腔内仍然存在微通道。针对CTO的病变特点，开通导丝应具备哪些特点？临床医师又该如何合理运用导丝通过CTO病变？
不同的设计特征赋予了不同的导丝性能表现
导丝六大设计特征改变了导丝的技术参数，从而影响导丝的具体表现。六大设计特征包括核芯直径、核芯锥体、核芯材料、头端类型、弹簧圈与护套以及涂层。相应的导丝技术参数为支撑力或柔顺性、扭控性、顺滑性、显影性、力传递性。导丝性能评价指标包括：
1）支撑力：垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力
2）柔韧性：导丝本身随血管弯曲程度变化的能力
3）跟踪性：导丝沿血管解剖结构走行的能力
4）扭控性：从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力（目标是1:1传导）
5）触（视）觉反馈：从导丝近端感受（看）导丝头端接触物体及对物体性状的反馈
6）可视性：导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位
病例分享
病例1：为股浅长段闭塞病变，术者采用了knuckle技术，选择Command 18导丝顺利通过病变。
病例2：为股浅长段CTO病变，术中多次尝试，开通极其困难，使用Connect Flex导丝后顺利通过闭塞段。
病例3：为Command 18联合Connect flex导丝顺利治疗的髂开口闭塞合并股浅长段CTO病变；术中首先采用逆向技术，穿刺股总动脉，开通髂动脉；随后使用Connect flex导丝顺利开通股浅远端长段CTO病变。
总结
熟悉病变特点、充分利用导丝特性是通过病变的关键。正、逆向结合，多种技术的应用为手术成功提供强有力的保障，确保手术安全。
